患者信息

* 患者姓名：	說明患者姓名 請填寫真實姓名，或x先生/女士。	* 性別：	男 女
請輸入正確格式（中、英文）
* 體重(kg)：	請輸入正確格式（數字）	* 手機號：
				請填寫11位數字
* 年齡：	歲 月 天 說明患者姓名 請註明年齡單位。一般單位爲"歲"，<1歲的填寫月齡，<1月的填寫日齡。	座機號：	-

您目前所患疾病有什麼？

疾病名稱：

報告時疾病是否存在：

有 無

相關重要信息

以前服藥後有不舒服的情況嗎？ 有 無 不詳
家裏人以前服藥後有出現不舒服的情況嗎？ 有 無 不詳
吸菸，每日抽支 飲酒，每日喝兩 妊娠期 肝病史 腎病史
過敏史： 其他：

藥品信息

用藥情況

批準文號：	* 生產廠家
	請選擇 安徽雙鶴藥業有限責任公司 北京萬輝雙鶴藥業有限責任公司 佛山雙鶴藥業有限責任公司 河南雙鶴華利藥業有限公司 湖南省湘中製藥有限公司 華潤賽科藥業有限責任公司 BOB集团利民藥業（濟南）有限公司 BOB集团藥業股份有限公司 江蘇淮安雙鶴藥業有限責任公司 山西晉新雙鶴藥業有限責任公司 上海長徵富民金山製藥有限公司 雙鶴藥業(海南)有限責任公司 雙鶴藥業（瀋陽）有限責任公司 武漢濱湖雙鶴藥業有限責任公司 西安京西雙鶴藥業有限公司 說明生產廠家 藥品包裝上的生產單位名稱。
* 藥品名稱：	*用法用量（次劑量、途徑、日次數）
	每日：次 每次： 片 粒 瓶 袋 毫升 其他 給藥方式： 口服 靜脈滴注 靜脈注射 肌肉注射 皮下注射 皮內注射 其他 說明用法用量 例如：口服，每日1次，每次2片。
* 生產批號：	用藥原因
不詳 請輸入正確格式（數字、字母）	說明用藥原因 是指使用藥品的目的。
用藥開始時間：	用藥結束時間：
刪除 增加

不良反應信息

用藥情況

您使用上述藥品出現哪些不適症狀：	* 不適症狀出現的時間：
* 請您簡要描述一下不適症狀出現的過程：
說明不良反應/事件過程描述 本項目需要儘可能詳細描述不良反應情況，如患者什麼時間用藥，什麼時間發生不良反應，不良反應具體要求體情況是什麼，後來採取什麼措施，比如停藥、減少服用劑量。之後患者情況是什麼樣，是否在期間使用其他藥品等等。

目前不適症狀結果

痊癒	好轉	未好轉	其他

* 停藥或減量後，不適症狀是否消失或減輕？

是 否 未停藥或未減量

* 再次使用上述藥品後是否再次出現同樣不適症狀？

是 否 未再使用

報告人信息

* 是否爲患者本人： 是 否

* 與患者關係	* 姓名
	請輸入正確格式（中、英文）
* 手機號	座機號
請填寫11位數字	-
單位

備註

其他需說明的情況

說明其他需要說明的情情況 如果除了上述藥品您還服用了其他藥品請在此處填寫藥品名稱及使用方法。